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發布(bu)時間:2020-06-30 12:31:00 來(lai)源:
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關于調整省直城鎮職工醫療保障相關政策的通知

吉醫保2020〕13

 

省直各相關單位:

根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《吉林省人民政府關于全面推進醫療保障市級統籌的意見》(吉政發〔2020〕3號)等文件精神,為進一步健全完善省直城鎮職工醫療保障(以下簡稱“省直醫保”)制度體系,合理均衡各類省直參保人員(以下簡稱“參保人員”)的醫保待遇,建立更加完善的待遇保障鏈條,提高職工醫保基金使用效能,為“十四五”期間規范全省職工醫療保障政策奠定基礎,全面調整優化省直醫保制度政策,現就有關事宜通知如下:

一、基本醫療保險制度

(一)門診保障

省直醫保門診保障制度按照“普通門診統籌保障+慢性疾病門診保障+特殊疾病門診保障”的保障層次建立和完善。

1.建(jian)立普(pu)通門診統籌保障制度

1)待遇保障范圍

參保人員因多發病、常見病,在指定定點醫療機構門診就醫購藥,發生的符合基本醫療保險基金支付范圍和支付政策的醫療費用(以下簡稱“基金可支付費用”),由省直醫保統籌基金按規定支付。

2)待遇支付標準

參保人員發生的普通門診統籌基金可支付費用,年度累計2000元(yuan)以(含2000元)部分,由省直醫保統籌基金支付50%。

2.完善門診慢性疾病保障待遇

1)疾病保障范圍

溶血性貧血44種疾病(治療)納入省直醫保門診慢性疾病保障范圍(附件1)。

2)待遇支付標準

參保人員在指定定點醫機構門診治療慢性疾病發生的基金可支付費用,年度累計7000元以(含7000元)部分,由省直醫保統籌基金支付60%。

3.健(jian)全門診特殊疾(ji)病保障(zhang)政策

1)疾病保障范圍

艾滋病45種疾病(治療)納入省直醫保門診特殊疾病保障范圍(附件2)。

2)待遇支付標準

參保人員在指定定點醫療機構門診治療特殊疾病發生的基金可支付費用,按同級定點醫療機構的住院支付標準執行;一個自然年度內只收取一次全額起付標準費用;一個自然年度內基金支付額度計入本年度住院保障基金支付限額。苯丙酮尿癥按照《關于進一步做好苯丙酮尿癥基本醫療保障工作的通知》(吉醫保聯〔2019〕12號)規定的相關保障待遇政策執行。

(二)住院保障

1.住院統籌(chou)待遇

1)統籌基金起付標準及最高支付限額

參保人員在省直定點醫療機構住院(含門診特殊疾病治療)發生的基金可支付費用,年度累計20萬元以(含20萬元)部分,由統籌基金按規定支付;參保人員在三級、二級、一級及以下省直定點醫療機構住院(含門診特殊疾病治療)發生的基金可支付費用,起付標準分別為1000元、700元、400元。

2)調整待遇支付標準

省直參保在職人員在省直定點醫療機構住院(含門診特殊疾病治療)發生的基金可支付費用,起付標準以上、基金可支付費用累計最高限額以下部分,統籌基金按三級、二級、一級及以下省直定點醫療機構分別支付85%、88%、91%。

省直參保退休人員在省直定點醫療機構住院(含門診特殊疾病治療)發生的基金可支付費用,起付標準以上、基金可支付費用累計最高限額以下部分,統籌基金按三級、二級、一級及以下省直定點醫療機構分別支付87%、90%、93%。

乙類醫保普通藥品診療項目及醫療服務設施項目、醫用耗材個人先行自付比例為:在職人員調整為10%,退休人員調整為8%。

2.重大疾病保障(zhang)待遇

參照《關于統一城鄉居民42種重大疾病醫療保險支付政策的通知》(吉醫保聯〔2019〕22號,以下簡稱22號文件)精神,建立健全省直重大疾病保障政策。針對在二級及以上省直定點醫療機構就診,主診斷和主要治療操作標準明確、診療技術比較成熟的終末期腎病等39種重大疾病(即除兒童白血病、兒童先天性心臟病、兒童尿道下裂外的其余居民大病病種)和開展日間手術治療的病種,按照《關于進一步擴大醫療生育保險按病種付費試點工作的通知》(吉人社辦字〔2017〕90號,以下簡稱90號文件)要求,實行按病種付費。具體保障政策待遇標準按22號文件和90號文件規定執行。

二、補充保險制度

(一)大額醫療費用補充保險制度

省直參加基本醫療保險的單位和職工,應當按照相關文件規定,參加省直單位職工大額醫療費用補充保險,省直單位職工大額醫療保險費原則上由個人繳納。

參保人員一個自然年度內,住院(含門診特殊疾病治療)發生的基金可支付費用,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上,年度累計50萬元以(含50萬元)的部分,由大額醫療費用補充保險金支付90%。

(二)省直公務員醫療補助制度

省直參保單位應當按照相關文件規定,為符合條件的參保人員參保省直公務員醫療補助(以下簡稱“省直公補”)。參加省直公補的參保人員享受以下待遇:

1.在指定(ding)定(ding)點(dian)醫療(liao)機(ji)構門診治療(liao)慢性(xing)病發生的基金可支付費用,最高支付限額以下部分,基金支付比例在統籌基金支付比例基礎上提高10%,提高部分由省直公補基金支付。

2.在一個年度內發生的門診基金可支付費用,應由個人負擔的部分累計超過2000元以(yi)上,2001元至6000元(含6000元部分,由省直公補基金支付70%;6001元至10000元(yuan)部分,由省直公(gong)補基(ji)金支付80%。2000元以下(xia)部分累計包括在省(sheng)直定(ding)點(dian)醫(yi)藥機構(gou)門診就醫購藥(不含門診特殊疾病)發生的應由個人負擔費用(含個人賬戶支出),2001元至10000元部(bu)分累計包括(kuo)省直公務員門診醫療補助定點醫療機構門診就醫(不含門診慢性疾病、門診特殊疾病)過程中發生的應由個人負擔的費用(含個人賬戶支出),原省直門診醫療費公務員醫療補助辦法不再執行。

3.在(zai)一(yi)個年度內(nei)發生(sheng)的(de)住院(含(han)門診特(te)殊疾病治療(liao))基(ji)金可支付費用(yong),在(zai)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分(不含起付標準費用),由省直公補支付60%,省直公補金實際最高累計支付限額為10萬元。

4.原超過(guo)省直(zhi)醫(yi)保統籌基(ji)金最高支付限額(e)1元-4萬元由省直(zhi)公補支付的部分,通過(guo)調整省直(zhi)大額(e)醫(yi)療費(fei)用(yong)補充(chong)保險支出結(jie)構予以保障。

5.取消(xiao)原省直公(gong)補制(zhi)度(du)對起付標準部分的支付政策。

(三)建立省直企業醫療補充制度

1.在省(sheng)直(zhi)參保的企業可參照省(sheng)直(zhi)公(gong)務員醫療補助制度的籌資標準,在省醫保經辦機構參加省直企業醫療補充,所需資金由企業自行籌集。

2.在(zai)省直參(can)加企(qi)業醫療補充(chong)的(de)企(qi)業參(can)保(bao)人員,比照(zhao)享受(shou)省直公(gong)補等待遇的參保人員,享受相應的待遇。

3.未參加(jia)省直(zhi)企(qi)(qi)業醫(yi)療(liao)補充(chong)的省直(zhi)參保企(qi)(qi)業,可在(zai)按規定(ding)參加(jia)省直(zhi)基(ji)本醫(yi)療(liao)保險、大額醫(yi)療(liao)費用補充(chong)保險基(ji)礎(chu)上,自行建立企業補充醫療保險,相關待遇可比照省直企業醫療補充制度執行,減輕參保職工的醫藥費負擔。

三、關于政策銜接

(一)適當調整個人賬戶使用范圍

個人賬戶可用于支付下列費用:本人在定點醫藥機構發生的由個人負擔的醫藥費用;由個人負擔的急診、搶救醫療費用;本人配偶及父母、子女參加城鄉居民醫保的個人繳費部分;家庭醫生簽約服務費中應由個人負擔的部分。個人賬戶不得用于支付應由公共衛生負擔的醫療費用,不得用于支付基本醫療保障以外的與疾病治療無直接關系的其他消費支出。

(二)調整繳費年限政策

參加省直醫保的職工達到法定退休年齡,男累計繳費滿30年,女累計繳費滿25年,方可享受退休人員職工醫保待遇。上述年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成視同繳費年限包括醫保制度實施以前符合國家和我省規定的工齡、軍齡或工作年限,以及在省外參加職工醫保并繳費的年限;實際繳費年限為職工在我省境內實際繳費的年限,且應不低于15年。

(三)調整保健對象政策

1.享受保健(jian)對象醫療保障待(dai)遇的人員(yuan),發生的門診(zhen)基金可支(zhi)付(fu)費用,起付(fu)標準以(yi)上(shang)、最高支(zhi)付(fu)限額(e)以(yi)下部分,基金支(zhi)付(fu)比例(li)在普通(tong)參保人員(yuan)基礎(chu)上(shang)提(ti)高10%。

2.享受保健對象醫療保障待遇的人員,發生的住(zhu)院(含門診特殊(shu)疾病治療)基金可支付費(fei)用(yong),在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分(不含起付標準費用),基金支付比例在省直公補支付比例基礎上提高10%。

3.享受保健對(dui)象醫(yi)療保障待(dai)遇(yu)的人員,乙類醫保普通藥品診療項目及醫療服務設施項目、醫用耗材個人先行自付比例為5%。

上述享受保健對象醫療保障待遇人員,待遇提高部分由保健對象醫療補貼資金支付;個人賬戶注入按現有政策執行

四、健全保障措施

(一)強化門診保障服務管理

1.管理(li)方式。省直醫保門診保障待遇采取定點管理。

1)普通門診統籌定點醫療機構原則上在一級及以下省直定點醫療機構中選擇。

2)門診慢性病患者備案后,享受相關慢性病醫療服務,門診慢性病定點醫機構原則上在二級及以下省直定點醫療機構及零售藥店中選定,確有特殊需要的,經省醫保經辦機構核定后,可擴展至三級省直定點醫療機構。

3)參保人員備案后,享受相關門診特殊疾病醫療服務。門診特殊疾病定點醫療機構原則上在二級及以上省直定點醫療機構、專科醫療機構中選定,探索開展部分用于治療門診特病的藥品在定點零售藥店直接結算。

4)省直公務員普通門診醫療補助定點醫療機構原則上在二級及以上省直定點醫療機構中選擇,省直定點零售藥店不再提供省直公補用藥服務。

2.付(fu)費方式(shi)。探索門診統籌、門診特殊疾病按總額、按人頭付費,門診慢性病按病種、按人頭付費。

3.病(bing)種管理。對省直門診特殊、慢性疾病種實行“精準化”管理,經專家論證明確相關病種的準入標準和診療方案。參保患者不符合病種準入標準、超范圍用藥或診療所發生的醫藥費用,醫保基金不予支付。省醫保經辦機構與定點醫療機構經過協商談判,及時調整優化各病種付費內涵,確保參保人員待遇的公平性。

(二)建立待遇激勵機制

1.普通門診(zhen)統籌未使(shi)用(yong)限(xian)額可調劑至當年門診(zhen)慢(man)病使(shi)用(yong)。

2.當年未使用的(de)普通門診統籌待遇限額,可按20%折算,結轉至下一年度合并累計使用,結轉額度限結轉當年使用

3.參保(bao)人(ren)員(yuan)連續(xu)3年(nian)未享受(shou)省直醫(yi)保(bao)住院待遇(yu),再次(ci)住院時,當次(ci)住院省直醫(yi)保(bao)統(tong)籌基(ji)金(jin)支(zhi)付比例提高(gao)3%。

五、有關要求

(一)異地就醫結算按照我省現行政策規定執行。

(二)省醫保經辦機構應根據本通知要求,堅持保障參保人員就醫需求、確保醫保基金安全的原則,制定具體經辦管理辦法及流程。

(三)本通知未盡事項按國家及我省的相關規定執行,由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。執行過程中如遇國家或我省相關政策調整,按調整后的政策執行。

(四)本通知自2020年7月1日起執行。本年度普通門診統籌待遇及門診慢性病待遇,基金可支付費用最高支付限額折半計算。

 

附件:1.門診慢性疾病保障范圍

      2.門診特殊疾(ji)病保障范圍

 

 

 

吉林省醫療保障局             吉林省財政廳

                                2020年624

 

 

(此件主動公開)


附件1

門診慢性疾病保障范圍

序號

疾病保障范(fan)圍

序(xu)號(hao)

疾病保障范圍

1

溶血(xue)性貧(pin)血(xue)

23

肺(fei)氣腫

2

真性紅細胞增(zeng)多(duo)癥

24

慢性支氣管炎

3

甲(jia)狀腺功能減退癥

25

慢性阻(zu)塞(sai)性肺病

4

甲(jia)狀腺功(gong)能亢進癥

26

支氣(qi)管(guan)哮喘(chuan)

5

庫欣(xin)綜合征(zheng)

27

克羅恩病

6

糖(tang)尿(niao)病并發癥(zheng)

28

潰瘍性結腸炎

7

血脂異常

29

慢性(xing)膽囊炎

8

原(yuan)發性慢性腎上腺皮質功(gong)能減(jian)退癥

30

慢性胃炎

9

中樞性尿崩癥

31

慢(man)性胰腺炎

10

多發性硬化

32

胃食管反流病

11

腦(nao)血管意(yi)外(wai)(wai)偏癱(外(wai)(wai)傷性腦(nao)出血除外(wai)(wai)

33

消化性潰瘍

12

青光(guang)眼

34

多發(fa)性肌炎和皮(pi)肌炎

13

心房顫動

35

股骨頭壞死(股骨頭置換術除外)

14

動(dong)脈(mo)硬化性閉(bi)塞癥

36

骨關節炎(yan)

15

肺源(yuan)性心臟病

37

結節性多動脈炎

16

風(feng)濕性心(xin)臟病

38

痛風(feng)

17

高血壓并(bing)發癥

39

腎衰(shuai)竭(透(tou)析治(zhi)療(liao)除外)

18

冠心病(冠狀(zhuang)動脈(mo)血(xue)管支架植入(ru)術后及冠脈(mo)旁路移植術后抗血(xue)小板治(zhi)療(liao)除外(wai))

40

慢性盆腔炎

19

擴張型心肌病

41

慢性前列腺炎

20

慢性心力衰竭

42

慢性(xing)前列(lie)腺增生

21

心(xin)內膜炎

43

慢性腎小球腎炎

22

血栓閉塞性脈管炎

44

慢性腎(shen)盂(yu)腎(shen)炎(yan)

 

注:按照ICD-10疾病分(fen)類排序。

 

附件2

門診特殊疾病保障范圍

序(xu)號

疾病保(bao)障范圍

序(xu)號

疾病保(bao)障范(fan)圍

1

艾滋(zi)病

24

克山(shan)病(bing)

2

布(bu)魯氏菌病

25

心臟人工瓣膜置換(huan)術(shu)后抗(kang)凝治療(liao)

3

囊蟲病

26

血管支架植(zhi)入術后(hou)抗(kang)血小板治療(liao)

4

手(shou)足(zu)口病

27

血管(guan)旁路移植術后抗(kang)血小板治療(liao)

5

血吸蟲(chong)病

28

肺結核

6

惡性(xing)腫瘤放(fang)化(hua)療

29

特發性肺(fei)纖維化(hua)

7

惡性腫瘤骨轉(zhuan)移(門診雙磷(lin)酸(suan)鹽治(zhi)療)

30

病毒性肝(gan)炎

8

前列腺癌(內分泌治(zhi)療)

31

肝硬化(hua)

9

乳腺(xian)癌(內分泌治療)

32

結腸(chang)(直腸(chang))息肉內(nei)鏡治療

10

白血(xue)病(bing)

33

胃息肉(內鏡治(zhi)療(liao))

11

骨髓增(zeng)生異常(chang)綜(zong)合征

34

痔瘡(門(men)診(zhen)手術治療(liao))

12

器(qi)官移(yi)植(zhi)抗排異治療

35

白癜風

13

血小板減少性(xing)紫(zi)癜(dian)

36

銀屑(xie)病

14

血友病

37

大骨節病

15

再生障礙性貧血(xue)

38

風濕(類風濕)性關節炎

16

造血(xue)干細胞移植術后抗排異(yi)治療

39

強直性(xing)脊柱炎(yan)

17

苯丙酮尿癥

40

系統性紅斑狼(lang)瘡

18

重癥(zheng)精神(shen)病(bing)

41

腎、輸尿(niao)管結石(shi)(體外沖擊(ji)波碎石(shi))

19

腦性癱瘓

42

腎病綜合征

20

癲癇

43

腎(shen)衰竭(透析治(zhi)療)

21

肝豆狀(zhuang)核變性

44

外陰白色病變

22

帕金森病

45

子宮內膜異位(wei)癥(內分泌(mi)治療)

23

重癥肌無力

 

 

 

 

注:按照ICD-10疾病(bing)分類排(pai)序。

 

《關于調整省直城鎮職工醫療保障相關政策的通知》政策解讀

 

 

(責任編輯:)

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